EVOLUTION OF PRESSURE INJURY
ASSOCIATED WITH CONSERVATIVE INSTRUMENTAL BREAKDOWN BY NURSES IN PRIMARY HE=
ALTH
CARE
Lilia Conceição S=
ales
Bernardino[1]
* Ivaldina Nascimento Braga dos Santos[2]
* Fernanda Matheus Estrela[3]
* Caroline Fernandes Soares e Soares[4]
* Giovana da Mata Bina[5]
* Renata Pacheco Reis[6]
* Daniela Fagundes de Oliveira[7]
* Amanda Cibele Gaspar Santos[8]
* Rose Ana Rios David[9]
* Nayara da Silva Lima[10]
RESUMO
Objetivo: descrever a experiê=
ncia
exitosa do tratamento de uma lesão por pressão utilizando técnica de
desbridamento instrumental conservador pela enfermeira da Atenção Primária à
Saúde associado ao tratamento com coberturas especiais. Metodologia: trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória,
qualitativa, do tipo estudo de caso de um paciente com ferida complexa.
Realizado na USF Alto de Coutos 2, do Distrito Sanitário do Subúrbio
Ferroviário no município de Salvador, Bahia. Os dados
coletados por meio de observação, entrevista e análise de prontuário ao lon=
go
do tratamento. Foram respeitados os aspectos éticos do Conselho Nacional de
Saúde e a pesquisa aprovada pelo comitê de Ética da Universidade Federal da
Bahia. Resultados: A paciente
apresentou lesão por p=
ressão
em região sacral, coberta por necrose de coagulação. Foi realizado
desbridamento instrumental conservador do tecido necrótico, sem sangramento=
s ou
outras intercorrências, associado ao tratamento com coberturas especiais.
Palavras=
-chave: Lesão p=
or
Pressão. Desbridamento. Enfermeira. Atenção Primária à Saúde
ABSTRACT=
Objective: to describe the successful experience of treating a pre=
ssure
injury using conservative instrumental debridement technique by the Primary
Health Care nurse associated with treatment with special coverings. Meth=
odology:
this is a descriptive, exploratory, qualitative research, of the type case
study of a patient with a complex wound. Held at USF Alto de Coutos 2, in t=
he
Suburban Railway Health District in the city of Salvador, Bahia. The data
collected through observation, interview and analysis of medical records th=
roughout
the treatment. The ethical aspects of the National Health Council and the
research approved by the Ethics Committee of the Federal University of Bahia
were respected. Results: The patient presented a pressure lesion in =
the
sacral region, covered by coagulation necrosis. Conservative instrumental
debridement of the necrotic tissue was performed, without bleeding or other
complications, associated with treatment with special coverings. After 72 d=
ays
of follow-up, through evaluations and nursing interventions, considering
aspects of the lesion, there was an increase in granulation tissue and almo=
st
complete healing. Conclusion: nursing work through instrumental
debridement combined with the use of special coverings proved to be incisive
and decisive for the healing process.
INTRODUÇÃO
As
Lesões por Pressão (LP) são um importante problema para o setor de saúde,
considerando a elevada prevalência, inclusive na Atenção Primária à Saúde (=
APS),
que é o lócus de primeiro acesso do usuário, sobretudo na pandemia da COVID=
-19.
As LP geram grandes impactos para o setor saúde devido a sua morbimortalida=
de,
por isso as medidas profiláticas são essenciais para prevenção do agravo, a=
ssim
como é de extrema importância conhecer o manejo adequado para o tratamento =
das
lesões já instaladas.
As
lesões por pressão resultam da compressão prolongada do tecido mole entre u=
ma
proeminência óssea e uma superfície externa, o que gera isquemia e conseque=
nte
necrose da área(1). Faz-se necessário o conhecimento sobre os
fatores que geram as LP, sua prevenção, bem como as melhores condutas de
tratamento dessa lesão.
Ressalta-se que o desenvolvimento de úlc=
eras
tem causas multifatoriais, resultado de um processo complexo. A intensidade=
e
duração da pressão convergem para o colapso dos capilares e consequente
interrupção do fluxo de sangue e nutrientes, levando à isquemia local, hipó=
xia
tecidual, acidose tissular, edema e necrose tecidual(2). Além da
pressão, também constituem fatores extrínsecos: a fricção, o cisalhamento, a
umidade, bem como o tipo e tempo de cirurgia, anestesia, posições cirúrgica=
s e
posicionamento. Soma-se a esses, os fatores intrínsecos que contribuem para=
o
aparecimento dessas úlceras, tais como: idade, peso corporal, estado
nutricional, nível de consciência, doenças crônicas, como diabetes mellitus,
vasculopatias, neuropatias, hipertensão e anemia(3). Todos esses
fatores, sejam eles intrínsecos ou extrínsecos, dificultam a reabilitação, o
que eleva o risco de desenvolvimento da LP.
De
acordo com a literatura, os dados de prevalência de LP variam no mundo. Est=
udos
realizados em diversos países, com metodologias distintas, apontam prevalên=
cia
de 2,9% a 8,34% na Espanha, 14,8% na Inglaterra, 19,1% nos Estados Unidos, e
23% no Brasil, no que tange ao cuidado domiciliar(4). Esses dados
aumentam quando a referência é o ambiente hospitalar: 15% a 25% nos Estados
Unidos, e 10% a 55% no Brasil(5).
A
despeito de sua alta prevalência, grande parte das LP são potencialmente
evitáveis, considerando que existem diversas medidas de prevenção, algumas
delas de baixa complexidade e alta efetividade, a exemplo da inspeção da pe=
le e
da mudança periódica de decúbito; do uso de coxins sob as proeminências óss=
eas;
da aplicação de escalas que determinam o risco de desenvolvimento de LP e
padronizam condutas a partir daí. Para além dos cuidados de enfermagem, exi=
stem
disponíveis coberturas especiais de alta tecnologia, que promovem controle =
do
microclima e redução da pressão sobre os locais de aplicação(2).=
Os
custos voltados para o tratamento de pacientes com LP são elevadíssimos no
Brasil e no mundo. Estudo realizado na Suíça revelou que o custo estimado do
tratamento de úlcera por pressão equivale a US$ 2.000 a US$ 6.000 por pacie=
nte
com lesão cicatrizada, com tempo médio de 14 semanas(6). Já no
Brasil, estudo realizado em Minas Gerais revelou que esses custos giram em
torno de US$ 12.000 por paciente com lesão cicatrizada, com um tempo médio =
de
20 semanas(7). Esse dado revela que em países em desenvolvimento=
, o
custo para a cicatrização total de uma LP é mais elevado e leva maior tempo=
, o
que pode estar relacionado a dificuldades no tratamento, que podem guardar
relação com a limitação de coberturas adequadas nos serviços de saúde, muit=
as
delas de custo elevado, além de dificuldades no desbridamento das lesões pe=
los
profissionais.
Por
se tratar de complicação frequente em pacientes graves, a LP tem grande
impacto sobre a recuperação e qualidade de vida, sendo essencial a adoção de
medidas preventivas, assim como intervenções que irão favorecer a cura dess=
es
pacientes. Considerando que os enfermeiros da APS são os profissionais na á=
rea
da saúde que assistem de modo direto os pacientes e assumem um papel releva=
nte
no processo de tratamento, inclusive por meio de avaliação e desbridamento =
das
lesões, bem como da prescrição de coberturas especiais(8). Para
isso, as pesquisas são essenciais visto que se constituem importantes
indicadores de qualidade assistencial em enfermagem, permitindo subsidiar o
planejamento, gestão e avaliar as ações de enfermagem, além de orientar açõ=
es
educativas à equipe de enfermagem com foco no treinamento(9).
Considerando
a relevância da atuação da enfermagem na prevenção e tratamento de lesões p=
or
pressão, emergiu o seguinte objetivo: descrever a experiência exitosa do
tratamento de uma lesão por pressão utilizando técnica de desbridamento
instrumental conservador pela enfermeira da APS associado ao tratamento com
coberturas especiais.
METODOLOGIA
Trata-se
de uma pesquisa descritiva, exploratória, qualitativa, do tipo estudo de ca=
so,
realizada no município de Salvador, Bahia(10).
O cenário do estudo foi a Unidade de Saú=
de da
Família (USF) Alto de Coutos 2, do Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviár=
io
(DSSF), no período de 10/03/2021 à 22/04/2021. Como critérios de inclusão,
foram considerados: pacientes com lesões complexas, com idade superior a 18
anos, que oficializaram a participação por meio da assinatura no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Como critérios de exclusão: faltas
consecutivas, da paciente, sem justificativas, aos dias agendados para
realização do procedimento de curativo e o não atendimento às orientações
propostas pela enfermeira USF. Foi selecionado 01 paciente com ferida compl=
exa,
a fim de relatar todas as atividades em equipe e evolução clínica. <=
span
style=3D'font-size:12.0pt;line-height:150%;font-family:"Times New Roman",se=
rif;
mso-fareast-font-family:"Times New Roman"'>A coleta de dados se deu por mei=
o de
observação, entrevista (histórico de enfermagem) e análise de prontuário, a=
lém
de outras técnicas de levantamento de dados como: entrevista com a familiar
acompanhante e exame físico da paciente. A paciente em questão, por apresentar déficit neurológ=
ico,
teve o TCLE preenchido pelo esposo.
A
pesquisa obedece à Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde do
Ministério da Saúde. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ét=
ica
da Universidade Federal da Bahia sob o nº 453.482/2013.
RESULTADOS
M.J.P.F.S.,
62 anos, compareceu à USF Alto de Coutos II pela primeira vez no dia
10/03/2021, em companhia do esposo. Na ocasião, apresentava alteração
neurológica, estando desorientada em tempo, espaço e bastante agitada. Traz=
ia
consigo relatório de alta de Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com as
seguintes informações: admissão: 12/02/2021; alta: 22/02/2021; suspeitas
diagnósticas: apresentando alteração no nível de consciência secundária à A=
VC
(TC de crânio sem alterações); crise convulsiva A/E (resolvido); febre A/E
(ITU? Pneumonia? Tratado).
Na
admissão (12/02/2021), marido relata que, ao chegar do trabalho, às 15h,
encontrou a paciente caída no solo, “se batendo” no chão, cursando com uma
crise convulsiva, sendo trazida para a unidade (UPA). Relata que a paciente
perdeu a consciência, ficando sonolenta, sem reconhecer o marido. O mesmo
relata que a última vez que viu a paciente bem foi às 7:30h da manhã. Relata
que na terça-feira, três dias anteriores à internação na UPA, apresentou
episódios vômitos durante o dia e dificuldade de urinar. Relata também que =
já
apresentou diversas crises convulsivas. Não faz acompanhamento. Nega antece=
dentes
isquêmicos. Portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), em uso de
losartana. Marido nega que no momento cursa com complicações gastrointestin=
ais
e respiratórias.
No
que tange ao exame físico na admissão: geral: REG, LOTE, eupneica, acianóti=
ca, anictérica
e afebril; dados vitais: PA: 115x81 mmHg; FC: 138 bpm; FR: 17 irpm; SpO2: 9=
5%;
AR: MVBD sem RA; ACV: BRNF em 2T sem sopros; ABD: globoso, RHA+; sem massas=
ou
VMG, sem sinais de irritação peritoneal; EXT: mal perfundidas, edema, rubor=
e
calor em MIE; NEURO: GLASGOW 11, PIFR, sem déficit focal; SEG. CEFÁLICO: não
visualizado lesão em couro cabeludo, porém, maca apresenta-se molhada em lo=
cal
da cabeça. Evolução (22/02/2021): paciente hemodinamicamente estável, mante=
ndo
melhora do nível de consciência, GLASGOW 14. LAB (13/02/2021): Hb: 13; Ht:
38,7; plaq: 10730 (S: 83); Ur: 17; Cr: 0,6; TGP: 33; Na: 137; K: 3,8; LAB
(22/02/2021): Hb: 9,7; Ht: 29,9; leuco: 11,980 (sem desvios); plaq: 440.000;
Ur: 19; Cr: 0,6; Na: 135; K: 3,9; RNI: 1,2; TP: 66%. ECG (12/02/2021):
taquicardia sinusal. TR Covid-19 (14/02/2021): negativo.
O
esposo refere que a paciente permaneceu contida no leito na mesma posição
durante todo o período de internação (10 dias).
Ao
exame, apresentava lesão por pressão (LPP) em região sacral, coberta por
necrose de coagulação pouco aderida, sobretudo nas bordas, o que facilitou o
desbridamento (Figura 1). Apresentava bordas com granulação rosa pálido e
perilesão hipercrômica, sem sinais flogísticos.
Figura 1
- Primeira avaliação, registrada antes do desbridamento. Salvador, Bahia, 10 de março de 2021.=
Fonte: Autoria própria
A
paciente precisou ser segurada na maca durante a realização do curativo dev=
ido
à agitação. Nesse primeiro momento, foi realizado desbridamento instrumental
conservador do tecido necrótico, sem sangramentos ou outras intercorrências=
(Figura
2). Após a remoção do tecido desvitalizado, já ficou evidenciado cavidade em
porção superior da nádega direita.
Figura 2
- Registrada logo após desbridamento instrumental conservador. Salvador, Bahia, 10 de março de 202=
1.
Fonte: Autoria própria
Como
cobertura primária, foi utilizado hidrogel com alginato associado a gaze
impregnada com PHMB, sendo a gaze introduzida ao máximo a fim de preencher =
todo
o espaço da cavidade. Prescrita troca diária. A paciente deixou a unidade
deambulando sem auxílio.
No
dia 11/03/2021, a troca subsequente do curativo foi realizada pela técnica =
de
enfermagem, sob supervisão da enfermeira, conforme prescrição (Figura 3). A
observação feita foi que a paciente havia removido a cobertura na noite
anterior e o esposo cobriu com um pano limpo. Essa situação ocorreu outras
vezes ao longo do percurso, mas foi observado não haver interferência na
evolução do processo de cicatrização.
Como
rotina da unidade, a avaliação pela enfermeira na sala de curativo ocorre u=
ma
vez por semana e só é solicitada fora da rotina em caso de necessidade. Foi=
o
que ocorreu na troca do dia 12/03/2021. O esposo referiu febre não termomet=
rada
e queixa de dor local. Em avaliação da lesão, apresentava esfacelo pouco
aderido e granulação rosa pálido, além de exsudato purulento máximo e odor
fétido. Apresentava bordas viáveis. Tax.: 36,9ºC. Foi solicitada avaliação
médica, após o que foi prescrita antibioticoterapia.
No
dia 15/03/2021, após o final de semana, a paciente retornou com melhora dos
sintomas sistêmicos e também do aspecto da lesão. A granulação já estava ma=
is
brilhante, porém, ainda com presença de esfacelo pouco aderido (Figura 4).
Nessa ocasião, o esposo aventou a possibilidade de espaçar o intervalo de
troca, visto que morava longe e vinha à unidade a pé. Como a lesão já
apresentava boa evolução, foi prescrita troca a cada 2 dias.
Figura 4
– Terceira troca.
Salvador, Bahia, 15 de março de 2021.
Fonte: Autoria própria
Devido
à mudança de rotina nas unidades de saúde ocasionada pela pandemia da Covid=
-19,
a próxima avaliação pela enfermeira, que seria no dia 19/03/2021, aconteceu=
no
dia 24/03/2021. A lesão já apresentava contração evidente das bordas; o lei=
to,
que antes apresentava a superfície bastante irregular, já estava mais plano,
com exceção da cavidade na porção superior do glúteo direito, que apresenta=
va
ainda esfacelo pouco aderido (Figura 6). Novamente foi realizado desbridame=
nto
instrumental conservador do tecido desvitalizado da cavidade.
Figura
5
– Sétima troca. Salvador,
Bahia, 24 de março de 2021.
Fonte: Autoria própria
Figura 6–
Sétima troca, ângulo que possibilita visualizar cavidade. Salvador, Bahia, 24 de março de 202=
1
Fonte: Autoria própria
Figura 7–
Acompanhamento da lesão.
Salvador, Bahia, 22 de abril de 2021
Fonte: Autoria própria
Ressalta-se
que na referida data a paciente relata que irá para o interior, na casa da
família. Nessa última consulta a enfermeira faz orientações sobre o uso da =
gaze
impregnada com PHMB com trocas à cada 72hs e faz uma ficha de referência e
entrega à paciente.
DISCUSSÃO
Lesão
por pressão na Atenção Primária à Saúde
De acordo com os dados
epidemiológicos relacionados à LP no Brasil, 19,1% a 39,4% dos hospitalizad=
os
prevalecem com esse tipo de lesão. Dados referentes à ocorrência de LP em
domicílio são restritos, sendo que a APS é o primeiro serviço acessado, pel=
os
portadores, responsável por referenciar os pacientes, quando necessário, pa=
ra
atenção especializada(11). Nesse ínterim, práticas de cuidado
curativo e preventivo eficientes precisam ser implementadas em todos os nív=
eis
de atenção, assim como na APS sob cuidados da USF, onde há o estabeleciment=
o de
diretrizes voltadas à prática da prevenção enfatizando ações de promoção da
saúde.
As feridas crônicas tratadas na =
APS
são mencionadas por enfermeiros como lesões recorrente, sendo caracterizada
como lesão complexa quando associada com patologias sistêmicas que prejudic=
am o
processo de cicatrização, como a hipertensão arterial, doença venosa crônic=
a,
doença arterial e neuropatia periférica, trauma físico, infecções cutâneas e
tumores (12-13), como foi o caso da paciente relatada, portadora=
de
HAS, em uso de Losartana.
Destacando a HAS como fator
predisponente às LP, explicado pelo aumento da resistência vascular perifér=
ica,
associado ao uso de anti-hipertensivos, que reduzem o fluxo sanguíneo e a
perfusão tissular, facilitando o surgimento da LP(14). Além dess=
es,
doenças como Alzheimer e sequela de acidente vascular encefálico, aumentam =
os
riscos de desenvolvimento da LP por acarretarem em mobilidade física diminu=
ída,
considerada enquanto condição de maior importância no desenvolvimento da LP,
pois afeta a capacidade de aliviar a pressão de modo eficaz(14-15).
Competências
dos profissionais de enfermagem na prevenção, avaliação e tratamento das le=
sões
cutâneas por meio de coberturas especiais
A cicatrização é um processo
fisiológico de reparação dos tecidos agredidos e exige do profissional de s=
aúde
conhecimentos básicos sobre fisiologia da pele, fatores que interferem na
cicatrização e avaliações sistematizadas, com prescrições de frequência e t=
ipo
de cobertura necessária para reconstituição do tecido lesionado(16).
Destarte, cada ferida apresenta um processo específico de cicatrização que
exige necessidades diferentes, sendo imprescindível avaliação criteriosa não
somente para escolha do tipo de cobertura e produtos disponíveis, mas
associando-se à fisiologia da cicatrização, os fatores de risco, as etapas =
do
processo de reparo tissular e os elementos que retardam esse processo(=
17).
A
literatura aponta que
o tratamento e
as medidas de
prevenção de feridas
são de competência do enfe=
rmeiro,
e este deve realizar cotidianamente a avaliação do estado clínico do cliente
como maneira de prevenção, e em casos de presença de LP, realizar a avaliaç=
ão
da ferida, fator determinante para a terapêutica adequada, além de instruir=
a
equipe de enfermagem e supervisioná-la na execução dos curativos(18).
Embora no quesito de cuidados de
enfermagem para prevenir lesões, as mudanças de posição em horários program=
ados
para pacientes acamados são imprescindíveis, redistribuindo a pressão
concentrada sob as proeminências ósseas e minimizando áreas de cisalhamento=
(19).
Verificou-se que a paciente permaneceu contida no leito na mesma posição
durante todo o período de internação (SIC) em Unidade de Pronto Atendimento,
evoluindo para LP em região sacral, coberta por necrose de coagulação úmida=
. Esse é um
dado temerário, considerando o potencial nocivo das LP, probl=
ema
evitável na maioria das vezes, que prolongam as internações, aumentam os cu=
stos hospitalares, risco de sepse e elevam a
morbidade(20).
No referido estudo foi utilizado=
a
associação de duas coberturas especiais: hidromel com alginato e gaze
impregnada com PHMB. Ressalta-se que o hidromel com alginato tem a função de
promover a hidratação da lesão, absorção do exsudato e desbridamento
autolítico. À gaze Antimicrobiana é um curativo de gaze tecido 100% de algo=
dão
impregnado com Polihexametileno de Biguanida (PHMB), um agente antimicrobia=
no
com amplo espectro de ação contra micro-organismos como bactérias, fungos e
leveduras indicada para o tratamento de feridas colonizadas, infectadas ou =
com
alto risco de infecção, considerando que sua trama de alta qualidade oferece
maior proteção contra infecção, facilita o manuseio e reduz o risco de desf=
iar
ou aderir ao leito da ferida na remoção. Estudos reforçam que o PHMB é estr=
uturalmente
semelhante aos peptídeos antimicrobianos naturais que são produzidos por mu=
itos
seres vivos e tem um largo espectro de ação contra bactérias, vírus e fungo=
s(21).
Corroborando tais achados, estudos evidenciam a eficácia do uso da gaze
impregnada com PHMB é considerada eficaz no tratamento de feridas complexas=
no
que tange às lesões por pressão(22).
Cabe ao enfermeiro, após avaliar=
e
estratificar o risco, preocupar-se em elaborar protocolos e estratégias de
prevenção eficazes, promover treinamentos e ações educativas, padronização =
do
cuidado e sua aplicabilidade envolvendo a equipe nesse processo para que to=
dos
sigam os mesmos padrões de avaliação, tratamento e prevenção das lesões.
Medidas simples como a realização da mudança de decúbito efetiva e aquisiçã=
o de
materiais adequados que proporcionem alívio em zonas de pressão, promovem
conforto ao paciente, reduz o índice de LP, diminuem gastos desnecessários,=
além
de evitar sofrimento físico e psíquico que estas lesões podem trazer ao
paciente.
A Resolução Cofen nº 160/93 em s=
eu
Art. 16º traz como dever e responsabilidade do profissional de enfermagem
assegurar ao cliente uma assistência livre de danos decorrentes de imprudên=
cia,
negligência ou imperícia(23). Ações desenvolvidas para conscient=
izar
e engajar todos os profissionais envolvidos na assistência ao paciente sobr=
e a
importância da prevenção, desde a admissão até a alta, são relevantes para
garantir melhores resultados na busca da qualidade assistencial prestada,
proporcionando uma assistência segura, humanizada e livre de danos. A
ocorrência de LP é considerada um indicador de qualidade do cuidado de
enfermagem. Em virtude disto, o Ministério da Saúde (MS) publicou no dia
primeiro de abril de 2013, a Portaria nº. 529, que instituiu o Programa Nac=
ional
de Segurança do Paciente (PNSP), que traz como um dos eixos de trabalho a
prevenção de lesões por pressão(24).
Em estudo com profissionais de
enfermagem de terapia intensiva de instituição de ensino no Estado do Ceará=
, a
maioria reconhece cuidados de enfermagem necessários para prevenir LP como a mudança de decúbit=
o,
além dos cuidados com proeminências ósseas, aplicação de curativos com hidr=
ocolóide,
AGE, filme, colagenase, hidratação do paciente, redução da fricção e
cisalhamento(18). Entretanto, na prática relatam dificuldades com a
vigilância e prevenção de LP, essencialmente no que se refere à mudança de
decúbito de duas em duas horas e identificação do risco de LP.
No reconhecimento dos pacientes =
em
risco de desenvolver LP, são recomendadas, para além das mudanças de posiçã=
o,
aprimorar a habilidade dos profissionais na utilização um instrumento de
medida, como as escalas de Norton, Braden, Gosnell e Waterlow, que apresente
adequados índices de validade preditiva, sensibilidade e especificidade
Em face da prestação de cuidado =
de
qualidade promovido por enfermeiros na prevenção de LP, dois estudos
Australianos encontram ambiguidade em respostas referente as dificuldades
encontradas por estes profissionais, em saber organizar as prioridades e li=
dar
com desafios à nível organizacional
da instituição, como por ex=
emplo
o dimensionamento da equipe para a vigilância e
prevenção de LP, reverberan=
do em
sobrecarga de tarefas, maior ocorrência de eventos adversos e déficits na
qualidade do cuidado(26-27).
Nesse contexto, o profissional de
enfermagem preenche uma lacuna importante no tratamento de feridas e estes
devem reconhecer-se enquanto figura preponderante de grande relevância na
assistência ao portador ou com risco de desenvolver feridas. Este profissio=
nal
mantém contato prolongado com o cliente, avalia a lesão, planeja ações,
coordena os cuidados, acompanha a evolução e não apenas supervisiona e exec=
uta
os curativos prescritos pelo médico, exercendo um trabalho altamente releva=
nte.
Para um diagnóstico correto do t=
ipo
de lesão e sucesso na prescrição do tipo de tratamento mais indicado, depen=
de
mais da competência e do conhecimento dos profissionais envolvidos, de sua
capacidade de avaliar e selecionar adequadamente técnicas e recursos, do qu=
e da
disponibilidade de recursos e tecnologias sofisticadas. O enfermeiro é
essencial na avaliação, classificação, tratamento e acompanhamento das lesõ=
es
de pele e deve embasar sua prática assistencial em novos conhecimentos,
assegurando a implementação das medidas de prevenção e o uso correto das
coberturas disponibilizadas pela instituição, considerando as peculiaridade=
s da
lesão e do paciente para a terapêutica adequada e melhoria mais rápida dess=
as
lesões(17).
Devido à complexidade do manejo
clínico das LP anteriormente descritas, cabe ao enfermeiro conhecimento sob=
re
todo o processo que envolve o tratamento do paciente e que desenvolva os me=
smos
padrões de avaliação, tratamento e prevenção para toda equipe envolvida no
cuidado. Posto isso, evidenciou-se o acompanhamento e avaliação realizada p=
ela
enfermeira na sala de curativo uma vez por semana e só é solicitada fora da
rotina em caso de necessidade. Os autores (28,29) sinalizam a
importância dos pacientes serem acompanhados e
avaliados continuamente acerca do estado geral de saúde, passar por consult=
as
sempre que necessário, conforme foi feito.
Alguns autores vislumbram a
autonomia do enfermeiro na solicitação exames microbiológicos como parâmetr=
os
na determinação de cobertura mais adequada, visto que estes exames sinalizam
além dos tipos de bactérias presentes no leito da ferida, o número de colôn=
ias
e isto está diretamente ligado às condições de infecção ou não, orientando,
portanto, para necessidade de utilização de cobertura antimicrobiana(2=
9).
Compete ao profissional enfermeiro, conforme Resolução Cofen nº 04/2016,
realizar coleta de amostra para exames microbiológicos mediante autorização=
e
solicitação através do pedido médico, sendo um desafio para o enfermeiro em
âmbito nacional identificar e diagnosticar uma infecção de ferida apenas co=
m a
avaliação clínica, sem possibilidade da utilização de exames microbiológicos
não invasivos na prática(30).
Adverte-se que investir em educa=
ção
permanente com os enfermeiros que atuam ativamente na prevenção e avaliação=
de
feridas complexas pode permitir a troca de experiências vivenciadas a partir
das discussões de casos dos pacientes assistidos no cotidiano, com a finali=
dade
de suprir as fragilidades na prática profissional ou mesmo na insegurança a
respeito dos produtos disponíveis no mercado e suas particularidades(9=
).
Competência
legal do enfermeiro para realização do desbridamento
Na presença de tecido necrótico =
no
leito da ferida, que interfere na reparação tecidual, assim como qualquer c=
orpo
estranho, há necessidade de remoção da necrose, reduzindo a carga bacterian=
a,
as toxinas e outras substâncias que inibem a cicatrização(31). S=
eus
benefícios e favorecimento no crescimento do tecido de granulação e adequada
revitalização são corroborados por publicações nacionais e internacionais
Conforme observado na paciente, a
presença de tecido necrótico, optou-se por realizar o desbridamento
instrumental conservador de tecido necrótico, sem sangramentos ou outras
intercorrências. Evidenciou-se ferida cavitaria em porção superior da nádega
direita, utilizado hidrogel com alginato associado a gaze impregnada com PH=
MB.
Após a remoção do tecido desvitalizado, verificou-se no retorno da paciente
para avaliações posteriores, evolução do aspecto geral da lesão, com contro=
le
de exsudato e formação do tecido de granulação.
O desbridamento instrumental
conservador consiste em uma abordagem conservadora, que pode ser realizada a
beira leito ou ambulatorial, para remoção de tecido necrótico, sem causar d=
or
ou sangramento, utilizando técnicas conhecidas como: Cover, Slice e Square<=
sup>(34).
Tal procedimento exige competência técnico-científica do enfermeiro, pois
utiliza instrumental cortante e só deve ser realizado quando houver uma
perfusão adequada em torno da ferida(35).
É imprescindível assegurar que t=
oda
extensão da prática profissional esteja sempre de acordo com a Legislação da
entidade de classe, quanto às possibilidades de tratamento, desbridamentos e
prescrição de coberturas, como são esclarecidas nos seguintes documentos:
Parecer COREN-SP 002/2015 – CT (Prescrição de coberturas para tratamento de
feridas por Enfermeiro)(36); Parecer COREN-SP CAT Nº 013/2009 –
(Realização de desbridamento pelo enfermeiro)(37) e Parecer Nº 04
/2016 CTAS COFEN (Manifestação dos procedimentos da área de enfermagem)
Os autores(34), em es=
tudo
realizado com enfermeiras da Estratégia de Saúde da Família (ESF) de um
município do Sul do Brasil, verificaram que embora a maioria dos enfermeiros
reconheçam as técnicas de desbridamento e contraindicações, manifestam
insegurança na escolha do melhor método a utilizar, não sentem-se aptos e
seguros para executá-lo, reflexo da fragilidade de instrumentalização, pois
relatam que o conhecimento foi adquirido somente na graduação e o
distanciamento dessa prática diária.
Frente ao exposto, embora o
enfermeiro possua respaldo legal para realizar o desbridamento instrumental
conservador, desde que se sinta apto, percebe-se a necessidade de empoderar=
-se
acerca deste conhecimento, sendo imprescindível a busca por especialização e
capacitação. Salienta-se a importância do enferm=
eiro
introduzir a realização do desbridamento instrumental em sua assistência, a=
fim
de minimizar o número e período das internações hospitalares, bem como
infecções e os custos com o tratamento de feridas, enquanto assegura o êxit=
o do
processo de cicatrização em consonância às especificidades da população
Cuidado
humanizado
Para além do tratamento da ferida
complexa, do preparo do leito da ferida, prescrição de cobertura adequada, é
necessário compreender fatores determinantes que envolvem o portador da fer=
ida,
suas particularidades, comorbidades e assim, acolher, ouvir e dar respostas=
positivas
às necessidades tanto individuais como coletivas às pessoas cuidadas(2=
9).
Para isso é necessário que os profissionais envolvidos estejam disponíveis =
para
escutar e valorizem desejos, sentimentos, comportamentos e necessidades do
paciente e familiar, para que, juntos, possam planejar as ações de cuidado,=
com
o intuito de ir além da competência técnica e do domínio biológico.
Assim, nota-se que a lesão se instala=
na
parte física, porém atinge o lado psicológico e emocional, por afetar a vid=
a do
indivíduo e seu modo de ser e estar no mundo. Neste aspecto, vale ressaltar=
a
importância de esclarecer aos portadores, orientando sobre como é a evoluçã=
o da
lesão, a fim de proporcionar o suporte no convívio com a mesma. É
imprescindível que os pacientes com lesão crônica recebam atendimento marca=
do
no acolhimento humanizado, escuta qualificada e detalhada, possuam apoio
emocional e psicológico durante todo o processo terapêutico. A compreensão da individualidade=
no
enfrentamento das adversidades da vida e, nesse caso, da ferida, trará recu=
rsos
fundamentais para que o enfermeiro ofereça atendimento holístico, cada vez =
mais
humanizado(38).
Nesse contexto, pôde-se observar=
no
caso relatado a garantia da humanização do cuidado, trazida como relevante =
no
ato de cuidar. Considerando a evolução no processo de cicatrização da lesão=
e
as dificuldades de locomoção diária para troca de curativos com o pedido do
marido da paciente para espaçamento entre os retornos à USF, a enfermeira
alterou a prescrição para a cada 2 dias.
Sob este olhar, para um atendime=
nto
humanizado e individualizado, compete à enfermagem realizar acolhimento
imediato e sistematizar a assistência, levantamento do diagnóstico,
planejamento das intervenções e avaliação do cuidado prestado. Se tratando =
de
pacientes portadores de feridas crônicas, os diagnósticos de enfermagem dev=
em
evidenciar assim as demais necessidades do paciente, além da lesão física, =
de
forma a compreender as particularidades de cada contexto de vida e planejar
assim as intervenções a serem desenvolvidas. Cabe à equipe, ao cuidar de
pessoas com feridas, construir um vínculo terapêutico avaliando o indivíduo=
e
os riscos potenciais. Dessa forma, é possível orientar sobre os procediment=
os e
cuidados necessários, efetuando curativos e seguindo os princípios da
cicatrização e recuperação da saúde da pele de modo sistemático e baseado em
evidências(39).
As feridas complexas comprometem=
a
qualidade de vida dos seus portadores, trazendo diversos fatores que implic=
am
em sua vida social, como baixa autoestima e alteração da imagem corporal,
depressão, ansiedade, dor e dificuldade de mobilidade(40).
Corroborando, estudo realizado por Aguiar(41), com oito idosos em
uma clínica de Fisioterapia no interior da Bahia, portadores de úlceras ven=
osas
vivenciam situações de vergonha, constrangimento, preconceito e limitações
decorrentes das feridas.
O enfermeiro tem papel essencial ainda, =
na
sensibilização do paciente em seguir suas orientações, visto que na consult=
a de
enfermagem o profissional deve prescrever e orientar o tratamento, além de
esclarecer todas as dúvidas e reforçar a importância da continuidade dos
cuidados, uma vez que, é sabido que um paciente bem informado apresenta mel=
hor
adesão ao tratamento(42).
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Este estudo possibilitou demonst=
rar,
a partir do relato do caso clínico sobre os cuidados de enfermagem em pacie=
nte
com lesão por pressão, como relevante a possibilidade de tratar a lesão com
métodos eficazes, como o desbridamento instrumental conservador do tecido
necrótico e uso de coberturas especiais para otimizar a formação do tecido =
de
granulação e do processo de cicatrização da LP. Além de reforçar a importân=
cia
da implementação de medidas de prevenção como, por exemplo, mudança de decú=
bito
e avaliação de risco através do uso de escalas com validade preditiva e do
cuidado humanizado com apoio emocional e psicológico durante o processo
terapêutico. Isto corrobora o trabalho relevante da equipe de enfermagem pa=
ra
tratamento da LP baseado nas melhores evidências científicas.
Embora este seja um tema discuti=
do
nas publicações científicas, os dados epidemiológicos apontam para uma elev=
ada
prevalência e incidência de lesão por pressão, solicitando por parte do
enfermeiro o conhecimento de estratégias essenciais para a manutenção e
integridade da pele, o que constitui um desafio para este profissional que =
deve
propor estratégias e desenvolver ações de proteção, prevenção e tratamento
adequadas.
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